如何计算医保能报销的费用?来了解一下吧

发布时间:2020-08-18 14:45 信息来源:中国医疗保险 字体大小:

我们都知道医保有“三大目录”,也就是医保药品目录、诊疗项目(医用耗材)目录和医疗服务设施范围。三个目录范围内的费用才可以报销,不在目录范围内的费用是不能报销的。其中,《药品目录》分甲、乙两类,甲类费用全部纳入报销范围,乙类费用扣除先行自付比例后纳入报销范围。

那么问题来了,如果用的东西都在目录内,能报销多少钱?今天带大家了解一下医保报销是怎么算出来的。

首先我们来了解下三个概念:

报销比例

医保是按一定比例报销的,报销比例越高,能报销的钱越多。

起付线

医疗保险统筹基金对参保人发生的属于政策范围内医疗费用进行补偿的计算起点,在该起点以下的医疗费用,医疗保险统筹基金不予支付。也就是说,符合医保报销标准的医疗费用达到一定数额才能开始报销。

封顶线

医疗保险统筹基金对参保人一个医保年度内发生的属于政策范围内医疗费用进行补偿的最高限额。也就是说,以一个年度为期限,累计计算能从医保基金获得的最高报销金额。

举例:

老王在二级医疗机构住院花了医保目录内的甲类费用9000元,乙类费用7000元,医药费总计16000元。

假设乙类费用的自付比例为20%,老王参加的福州市城乡居民医保的报销比例为80%,起付线为300元。

医保能报销的费用我们使用以下计算公式:

(医保目录内费用总和-乙类费用的自付部分-起付线)×报销比例=医保能报销的费用

老王住院可以报销的费用,就等于医药费的总和减去乙类药品中需要自付的部分再减去起付线,得到的数再乘以报销比例。

[(9000+7000)-7000×20%-300]×80%=11440

也就是说,医保能给老张报销的费用是11440元,老王需要自付的医药费,就是16000元减去这个数,等于4560元。

值得注意的是基本医保报完后,如符合大病保险报销的条件,可享受大病保险报销政策,进行再次报销。如果患者是贫困人口,经基本医保、大病保险报完后剩余的部分,还可享受医疗救助政策。


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